便血病證治療醫(yī)案
一、用方心法
便血指血從肛門(mén)排出體外，古有結(jié)陰、臟毒、腸風(fēng)、遠(yuǎn)血、近血之分。仲景在《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿(mǎn)瘀血病脈證治》中說(shuō)：“下血，先便后血，此遠(yuǎn)血也，黃土湯主之……下血，先血后便，此近血也，赤小豆當(dāng)歸散主之�！毖员阊谴蟊阆认拢髞�(lái)，為距肛門(mén)遠(yuǎn)，為遠(yuǎn)血；血先下，大便后來(lái)，為距肛門(mén)近，為近血。根據(jù)血之遠(yuǎn)近和所用方藥，可見(jiàn)仲景是將便血分為虛實(shí)兩大類(lèi)，并具體辨證為脾氣虛寒與濕熱蘊(yùn)結(jié)兩種證型而予論治。所言遠(yuǎn)血，血色暗紅，多指由中焦脾氣虛寒，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)所致，癥見(jiàn)面色萎黃，或心累氣短，手足欠溫，大便稀溏，舌淡，苔少，脈沉細(xì)或虛緩等陽(yáng)虛之證。故治以黃土湯，溫脾攝血。方中灶心土（又稱(chēng)伏龍肝）溫中澀腸止血為君藥；配以附子、白術(shù)溫陽(yáng)健脾而攝血，生地黃、阿膠滋陰涼血養(yǎng)血以止血為臣藥。黃芩反佐，防附子溫燥太過(guò)而動(dòng)血；甘草甘緩以和中，體現(xiàn)了寒熱并用，溫潤(rùn)兼施的配伍法則。所言近血，血色鮮紅，多為濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸，迫血下行而為，治以赤小豆當(dāng)歸散，以清利濕熱、引血?dú)w經(jīng)、化瘀而養(yǎng)血，且舉血中下陷之氣。正如《景岳全書(shū)·血證》中所說(shuō)：“血在便前者，其來(lái)近，近者或在廣腸，或在肛門(mén)；血在便后者，其來(lái)遠(yuǎn)，遠(yuǎn)者或在小腸，或在于胃。雖血之妄行由火者多，然未必盡由于火也。故于火證之外則有脾胃陽(yáng)虛而不能統(tǒng)血者，有氣陷而血亦陷者，有病久滑泄而血因以動(dòng)者，有風(fēng)邪結(jié)于陰分而為便血者。大都有火者多因血熱，無(wú)火者多因虛滑。故治血者，但當(dāng)知虛實(shí)之要。”《醫(yī)宗金鑒》亦說(shuō)：“先便后血，此遠(yuǎn)血也，謂血在胃也，即古之所謂結(jié)陰，今之所謂便血也。先血后便，此近血也，謂血在腸也，即古之所謂腸澼，為痔下血，今之所謂臟毒，腸風(fēng)下血也。一用黃土湯以治結(jié)陰之血，從溫也；一用赤小豆當(dāng)歸散以治臟毒之血，從清也。”由此可見(jiàn)，古之名家，根據(jù)血與大便的先后，一方面判斷血來(lái)之部位；另一方面則將其作為辨證施治的依據(jù)，仲景治遠(yuǎn)血用黃土湯，此對(duì)脾氣虛寒證；治近血用赤小豆當(dāng)歸散，此對(duì)濕熱瘀結(jié)之腸臟便血。景岳亦本仲景治血而分虛實(shí)，后世醫(yī)家治便血亦未脫離這一根本大法。而且更加重視便血之色澤、性狀，對(duì)其認(rèn)識(shí)更加詳盡。如《濟(jì)生方·下痢》中說(shuō)：“大便下血，血清而色鮮者，腸風(fēng)也；濁而色暗者，臟毒也�！爆F(xiàn)今對(duì)便血的認(rèn)識(shí)更為深入，而且將部位、病證相融合，如便血鮮紅，一般病變部位多在直腸以下，以痔瘡、肛裂、直腸息肉、肛管直腸損傷等多見(jiàn)，可在便前，也可在便后；血色暗紅，多在直腸以上，多為結(jié)腸息肉、腸黏膜損傷或上、下消化道病變出血。若伴隨黏液或膿血，多為結(jié)腸或直腸腫瘤、結(jié)腸潰瘍等病變，其便血可出現(xiàn)在大便前，也可在大便后，或者與大便相混同時(shí)而下。一般出血病變部位在直腸以上者，血常與大便相混，如果血色暗紅不與大便相混，或無(wú)大便，一般表示出血量較大，多伴全身氣血兩虛或陽(yáng)脫之證。若為上消化道出血且量不多時(shí)，肉眼難見(jiàn)便血，僅見(jiàn)大便為柏油黑色。因此，徐教授認(rèn)為對(duì)于便血要在臨證時(shí)詳細(xì)觀(guān)察，仔細(xì)檢查，既要重全身又要重局部，綜合分析，靈活處理，辨證施治。無(wú)論血色和部位，首辨虛、實(shí)、寒、熱，再根據(jù)黃土湯、赤小豆當(dāng)歸散兩大法則辨證施治，靈活運(yùn)用。徐教授從事本專(zhuān)業(yè)數(shù)十年，所治便血眾多，運(yùn)用經(jīng)方治療亦頗有收獲。救人不少，現(xiàn)將徐教授運(yùn)用黃土湯和赤小豆當(dāng)歸散治療便血的典型病案各舉1例，供同道參考，并請(qǐng)指正。
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